Электронная запись

Уважаемые Клиенты! Внимание!

Отправляя заявку на выезд медицинского персонала на дом, убедитесь в том, что контактный телефон указан Вами верно, т.к. после отправленной заявки в ближайшее время Вам позвонит Регистратор для подтверждения выезда медперсонала к месту нахождения Пациента. Если регистратор не дозвонится по указанным в заявке телефонам, то выезд медицинского персонала осуществляться не будет.

ФИО Пациента*
Дата рождения в формате чч/мм/гггг* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Желаемая дата приезда медперсонала в формате чч/мм/гггг Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Адрес места нахождения пациента:
Ближайшее метро
Улица Дом / Корп Кв Подъезд Этаж Дф / код
Телефон1*
Телефон2
Список интересующих анализов
Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*
 

* - Поля, обязательные для заполнения


htmlimage.jpg
   Аптека на дом
      (495) 989-53-47


rss
Карта